Introdução de Como funciona a meningite
Meningite é o nome que se dá para a infecção e inflamação das meninges. Ela pode ser causada por vírus, bactérias ou fungos – e pode ser fatal. Em 2006 morreram no Brasil mais de 2.500 pessoas vítimas da meningite.
Epidemias recentes da doença tiveram efeitos como o cancelamento em 1975 dos Jogos Pan-Americanos de São Paulo.
Atualmente a meningite do tipo B é endêmica nas grandes cidades brasileiras, o que significa que volta e meia aparece um caso, a vigilância epidemiológica é alertada, descobre o foco e impede aparecimentos de novos casos.
Antes de explicar em detalhes as diferentes formas de meningite, vamos relembrar na próxima página a estrutura do sistema nervoso central.
Meninges e sistema nervoso central
O sistema nervoso central é composto por várias partes, incluindo uma caixa de proteção, chamada caixa craniana, que tem a função de proteger océrebro, e a coluna vertebral, que protege a medula óssea - que também faz parte do sistema nervoso central. Embaixo da estrutura óssea e envolvendo todo o sistema nervoso central ficam as meninges, que são três: a mais externa se chama dura-máter, a intermediária se chama aracnóide e a mais interna se chama pia-máter (veja na ilustração abaixo).
Entre as duas meninges mais internas, aracnóide e pia-máter há um espaço que fica completamente preenchido por um líquido chamado de líquido céfalo-raquidiano ou simplesmente liquor. À infecção dessas estruturas se dá o nome de meningite, que pode ser uma doença grave e fatal, dependendo da sua causa.
 ©2008 ComoTudoFunciona O sistema nervoso central e a localização ds meninges |
 ©2008 ComoTudoFunciona |
Nas próximas páginas, conheça a história da meningite no Brasil, seus tipos, as formas de tratamento e os meios para evitar o contágio.
Meningite no Brasil
No Brasil, qualquer forma de meningite é doença de notificação compulsória, ou seja, cada vez que um médico faz o diagnóstico de meningite ele é obrigada o preencher uma ficha específica. Todas essas fichas são enviadas para as secretarias estaduais de saúde e são computados os números. É assim que pode se identificar uma epidemia de meningite. Quando o número de casos ultrapassa um limite de segurança, identifica-se a epidemia. Alguns tipos de meningite devem ser identificados rapidamente para que se faça a busca do foco da doença, evitando novos casos. Essa é uma das funções da vigilância epidemiológica que faz parte da Secretaria de Estado da Saúde.
O Brasil já passou por algumas epidemias de meningite no século 20. Nos anos de 1970 a meningite meningocócica (causada pelo meningococo, uma bactéria com 3 sorotipos – A, B e C) voltou no mundo inteiro na forma de epidemias em vários continentes: Europa (Portugal, Espanha, Reino Unido, entre outros), Ásia, África e Oceania. Em 1973, a epidemia causada por vírus A e C chegou ao Brasil com o foco principal em São Paulo, mas com casos também no Rio de Janeiro e Salvador. Os Jogos Pan-americanos de 1975 que seriam em São Paulo foram cancelados. Notícias nos órgãos de imprensa sobre a epidemia foram censuradas pelo governo militar da época, causando mais confusão e alarme, pela falta de orientação. As aulas do 2º semestre de 1975 foram atrasadas em várias cidades do Estado de São Paulo para evitar aglomerações em salas de aula que poderiam facilitar a transmissão da doença. Nessa época foram produzidas as primeiras vacinas polissacarídicas contra esses meningococos e a vacinação em massa da população controlou a epidemia.
Na década de 80 houve novas epidemias originadas de focos europeus atingindo a América do Sul, Central e do Norte. Dessa vez a causa foi ummeningoco do grupo B. Como há uma grande dificuldade e produzir vacina contra esse meningococo, a meningite por vírus B vem se mantendo em níveis endêmicos principalmente nas grandes capitais do Brasil. Isso significa que volta e meia aparece um caso, a vigilância epidemiológica é alertada, descobre o foco e impede aparecimentos de novos casos. Isso pode ser feito com a prescrição de antibióticos para todos os contactantes de um caso de meningite que recebem antibióticos profilaticamente.
O Brasil já passou por algumas epidemias de meningite no século 20. Nos anos de 1970 a meningite meningocócica (causada pelo meningococo, uma bactéria com 3 sorotipos – A, B e C) voltou no mundo inteiro na forma de epidemias em vários continentes: Europa (Portugal, Espanha, Reino Unido, entre outros), Ásia, África e Oceania. Em 1973, a epidemia causada por vírus A e C chegou ao Brasil com o foco principal em São Paulo, mas com casos também no Rio de Janeiro e Salvador. Os Jogos Pan-americanos de 1975 que seriam em São Paulo foram cancelados. Notícias nos órgãos de imprensa sobre a epidemia foram censuradas pelo governo militar da época, causando mais confusão e alarme, pela falta de orientação. As aulas do 2º semestre de 1975 foram atrasadas em várias cidades do Estado de São Paulo para evitar aglomerações em salas de aula que poderiam facilitar a transmissão da doença. Nessa época foram produzidas as primeiras vacinas polissacarídicas contra esses meningococos e a vacinação em massa da população controlou a epidemia.
Na década de 80 houve novas epidemias originadas de focos europeus atingindo a América do Sul, Central e do Norte. Dessa vez a causa foi ummeningoco do grupo B. Como há uma grande dificuldade e produzir vacina contra esse meningococo, a meningite por vírus B vem se mantendo em níveis endêmicos principalmente nas grandes capitais do Brasil. Isso significa que volta e meia aparece um caso, a vigilância epidemiológica é alertada, descobre o foco e impede aparecimentos de novos casos. Isso pode ser feito com a prescrição de antibióticos para todos os contactantes de um caso de meningite que recebem antibióticos profilaticamente.
Meningite Viral
As meningites virais são mais comuns do que as bacterianas e os casos de etiologia não identificada são muito poucos frente ao total de casos. A meningite viral compreende a maior parte dos casos de meningite no país. Os números podem estar subestimados porque muitos casos acabam não sendo notificados já que não é uma doença grave. Dos 15.470 casos de meningite viral notificados em todo o Brasil em 2006, o tipo de vírus que causou a doença foi isolado em apenas uma minoria (52 casos).
 ©2008 ComoTudoFunciona O gráfico 1 mostra a porcentagem das meningites causadas por virus, bactérias e os casos em que a etiologia não foi determinada no ano de 2006 no Estado de São Paulo. |
Os vírus que com maior freqüência causam meningite são os vírus do gênero Enteroviridae incluindo os vírus Echo, Coxsackie, poliovírus e enterovírus de 68 ao 71 que respondem por mais de três quartos dos casos; outros vírus podem causar meningite como os arbovírus, HSV 1 e 2, HIV (em fase aguda), caxumba e vírus da coriomeningite linfocitária.
Os enterovírus (do gênero Enteroviridae) são mais comuns no verão e início de outono causando a doença em jovens de até 15 anos. No Brasil, aparentemente os enterovírus 70 e 71 são particularmente freqüentes. Atransmissão é tipicamente fecal-oral e o período de incubação é de 3 até 6 dias.
Quando uma pessoa se contamina com um enterovirus em geral por alimentos contaminados, o vírus se multiplica e atinge o sistema nervoso central via corrente sangüínea. No caso do vírus da caxumba, o vírus causa infecção de orofaringe com contaminação de gânglios nervosos regionais e posterior progressão para o sistema nervoso central.
Sintomas e diagnóstico
Os enterovírus (do gênero Enteroviridae) são mais comuns no verão e início de outono causando a doença em jovens de até 15 anos. No Brasil, aparentemente os enterovírus 70 e 71 são particularmente freqüentes. Atransmissão é tipicamente fecal-oral e o período de incubação é de 3 até 6 dias.
Quando uma pessoa se contamina com um enterovirus em geral por alimentos contaminados, o vírus se multiplica e atinge o sistema nervoso central via corrente sangüínea. No caso do vírus da caxumba, o vírus causa infecção de orofaringe com contaminação de gânglios nervosos regionais e posterior progressão para o sistema nervoso central.
Sintomas e diagnóstico
A meningite viral é uma doença que cursa com febre, mal estar, dores pelo corpo, cansaço e fraqueza. São muito freqüentes náuseas e vômitos. A maior parte das pessoas com meningite desenvolve os sinais meníngeos. Os sinais meníngeos são manobras do exame médico que mostram a presença de meningite. Um dos sinais é conhecido como rigidez de nuca que é o endurecimento ou rigidez da musculatura do pescoço quando o médico tenta fletir o pescoço do paciente. Ainda há outro sinal que é a dor quando o médico levanta a perna do paciente deitado. O movimento de levantar as pernas estira as meninges inflamadas causando dor.
É importante fazer o diagnóstico diferencial com a meningite bacteriana porque o tratamento é diferente. As meningites também podem ser confundidas com as encefalites que são as infecções do cérebro. Nos casos de encefalite, o exame neurológico se altera permitindo o diagnóstico diferencial. Algumas encefalites podem cursar com acometimento das meninges e nesses casos o diagnóstico diferencial é mais difícil podendo ser necessário o uso de exames de imagem. No entanto, o exame diagnóstico mais importante é a coleta do líquor. Na meningite viral, há aumento do número de leucócitos (glóbulos brancos) no líquor principalmente linfócitos e monócitos.
É importante fazer o diagnóstico diferencial com a meningite bacteriana porque o tratamento é diferente. As meningites também podem ser confundidas com as encefalites que são as infecções do cérebro. Nos casos de encefalite, o exame neurológico se altera permitindo o diagnóstico diferencial. Algumas encefalites podem cursar com acometimento das meninges e nesses casos o diagnóstico diferencial é mais difícil podendo ser necessário o uso de exames de imagem. No entanto, o exame diagnóstico mais importante é a coleta do líquor. Na meningite viral, há aumento do número de leucócitos (glóbulos brancos) no líquor principalmente linfócitos e monócitos.
Tratamento
O tratamento da meningite viral é complicado porque freqüentemente na dúvida se é uma meningite bacteriana ou por vírus, o médico acaba prescrevendo antibióticos. Na dúvida, essa é a conduta mais adequada. Na meningite viral o tratamento deve ser de suporte, ou seja, deve-se dar medicamentos para a dor, para melhora dos vômitos e hidratação, mas não existe um tratamento específico. Nas meningites por HSV-2 ou Herpes Zoster vírus pode-se usar o aciclovir, um medicamento antiviral. O paciente com meningite viral deve ser isolado por sete dias a partir do início dos sintomas.
Meningite bacteriana
A meningite bacteriana é muito mais grave do que a meningite viral.Elas se associam a uma alta letalidade (número de mortes dividido pelo número de casos da doença). Vários estudos mostram uma mortalidade em torno de 25% dos casos - e 25% de casos com seqüelas neurológicas mesmo que tenham recebido tratamento adequado.
Dos 22.106 casos confirmados de meningite bacteriana no Brasil em 2006, 2.578 (12%) morreram. A figura abaixo mostra os tipos de meningite bacteriana em São Paulo separados em meningites causadas por meningococos e por outras bactérias. As bactérias que são causa mais freqüente de meningite são os Streptococcys pneumoniae (pneumococos),Haemophilus influenzae (hemófilos) ou Neisseria meningitidis(gonococos). Os hemófilos causam meningite principalmente nas crianças, mas hoje em dia, há vacinas disponíveis na rede pública para evitar a doença. A incidência de meningite por hemófilos caiu vertiginosamente após a introdução da vacina obrigatória.
 ©2008 ComoTudoFunciona |
No Brasil, a incidência de meningite caiu a partir de 1996 com um novo pico em São Paulo em 2002. Não existem dados precisos sobre proporção de casos de meningite causada por cada tipo de bactéria porque muitas vezes a bactéria causadora acaba não sendo identificada. Geralmente, em adultos, a maior parte dos casos é causada pelo pneumococo, que também é causa freqüente de pneumonias.
Contágio
A meningite bacteriana pode acontecer quando a bactéria, a partir de um foco em alguma parte do corpo, atinge a circulação sangüínea e a partir daí o sistema nervoso central; outro modo é a partir de sinusites, infecções de ouvido atingindo o sistema nervoso central próximo aos focos. O gonococo é uma bactéria que habita a orofaringe (garganta) de algumas pessoas que passam a ser portadores da bactéria, mas não apresentam a doença. A partir dessa pessoa, a bactéria pode atingir outras pessoas e em algumas a doença se desenvolve.
Depois que as bactérias atingem o sistema nervoso central, é mais difícil para o nosso corpo eliminá-las porque a chegada dos anticorpos nas meninges é mais difícil do que em outros locais do corpo. Nas meninges, as bactérias causam uma inflamação que leva ao inchaço (edema) do cérebro.
Depois que as bactérias atingem o sistema nervoso central, é mais difícil para o nosso corpo eliminá-las porque a chegada dos anticorpos nas meninges é mais difícil do que em outros locais do corpo. Nas meninges, as bactérias causam uma inflamação que leva ao inchaço (edema) do cérebro.
Sintomas
Os sintomas clássicos da meningite incluem confusão mental, febre e rigidez de nuca que ocorrem em um terço de todos os pacientes com a doença. A rigidez de nuca está presente em mais de 80% dos casos e é o sinal do exame médico que mais faz pensar em meningite. A confusão mental ocorre em mais de 70%, e febre em mais de 90% dos casos. Então, pelo menos um sintoma está presente em quase 100% dos casos.
Quando o paciente com meningite chega ao hospital com pressão muito baixa (choque), convulsões (ataques) ou confusão mental muito grave, é sinal de que é uma forma grave da doença que pode apresentar letalidade alta.
Um outro grupo de bactérias pode causar meningite: os meningococos. A doença meningocócica é muito grave e o paciente pode evoluir em horas para quadros graves. Os sintomas de meningococcemia incluem petéquias e artralgias, podendo ou não ser acompanhados de meningite. Às vezes o quadro se inicia como uma gripe e em questão de horas evolui para o óbito, daí a dificuldade de tratar a doença.
Quando o paciente com meningite chega ao hospital com pressão muito baixa (choque), convulsões (ataques) ou confusão mental muito grave, é sinal de que é uma forma grave da doença que pode apresentar letalidade alta.
Um outro grupo de bactérias pode causar meningite: os meningococos. A doença meningocócica é muito grave e o paciente pode evoluir em horas para quadros graves. Os sintomas de meningococcemia incluem petéquias e artralgias, podendo ou não ser acompanhados de meningite. Às vezes o quadro se inicia como uma gripe e em questão de horas evolui para o óbito, daí a dificuldade de tratar a doença.
Diagnóstico
A confirmação do diagnóstico é feita pelo exame do líquor. Outros exames podem auxiliar no diagnóstico, como um hemograma que apresenta aumento do número de neutrófilos, um dos tipos de leucócitos (glóbulos brancos). Também podem ser colhidas amostras de sangue que são cultivadas para identificar o tipo de bactéria que causou a doença. Esse exame recebe o nome de hemoculturas. A bactéria consegue crescer na hemocultura em mais de 70% dos casos.
No liquor colhido do paciente com meningite podem ser feitos vários exames: bacterioscópico (coloração de Gram) e cultura. No bacterioscópico faz-se um esfregaço de uma gota de sangue em uma lâmina de vidro. Esse esfregaço é corado com alguns corantes que ajudam a identificar as bactérias. O liquor também é encaminhado para cultura para ver se cresce alguma bactéria que depois possa ser identificada por meio de testes específicos. Outro exame a ser feito no liquor é a contagem do número de células que em geral aumenta muito a custa de neutrófilos. Às vezes podem ser contadas mais de 1.000 células/mm3. Outros exames que podem se feitos no liquor é dosar as proteínas que ficam elevadas na meningite e a glicose no liquor que fica baixa na meningite.
No liquor colhido do paciente com meningite podem ser feitos vários exames: bacterioscópico (coloração de Gram) e cultura. No bacterioscópico faz-se um esfregaço de uma gota de sangue em uma lâmina de vidro. Esse esfregaço é corado com alguns corantes que ajudam a identificar as bactérias. O liquor também é encaminhado para cultura para ver se cresce alguma bactéria que depois possa ser identificada por meio de testes específicos. Outro exame a ser feito no liquor é a contagem do número de células que em geral aumenta muito a custa de neutrófilos. Às vezes podem ser contadas mais de 1.000 células/mm3. Outros exames que podem se feitos no liquor é dosar as proteínas que ficam elevadas na meningite e a glicose no liquor que fica baixa na meningite.
Tratamento
O tratamento da meningite bacteriana é feito com antibióticos de acordo com tipo de bactérias que causou a infecção. Veja na próxima página detalhes do tratamento da meningite bacteriana.
Tratamento da meningite bacteriana
A meningite bacteriana é um dos grandes exemplos de como a introdução dos antibióticos em larga escala após a Segunda Guerra Mundial mudou o destino de algumas infecções como a meningite e as pneumonias. A mortalidade no início do século 20 por meningite chegava a alcançar quase 75% dos pacientes. Nas três primeiras décadas do século 20, a mortalidade por esta infecção atingia níveis de 70% a 75% para as meningites meningocócicas e 98% para as meningites causadas por hemófilos e 100% para as causadas por pneumococo. O uso de antimicrobianos, desde a década de 1930, reduziu drasticamente esses índices. Recentemente, novos estudos mostraram que além do antibiótico, o uso de dexametasona, um tipo de corticosteróide diminuiu drasticamente o número de pacientes com seqüelas da infecção principalmente nas causadas por pneumococos.Como nunca se sabe exatamente qual o tipo de meningite que o paciente apresenta, o esquema antibiótico inicial deve sempre cobrir os pneumococos (o principal agente em todos os grupos etários, com exceção dos neonatos) e meningococos. Recém-nascidos recebem um esquema especial.
Apesar do desenvolvimento de antibióticos mais efetivos, as meningites bacterianas ainda são causa de elevada mortalidade e, nos casos que sobrevivem, de seqüelas neurológicas. Quanto mais cedo iniciado o tratamento melhor o prognóstico.
Complicações e seqüelas
Aproximadamente 20% a 50% das meningites bacterianas evoluem com seqüelas neurológicas após a cura. A seqüela mais comum é a surdez, mas também são freqüentes o retardo mental, as dificuldades de aprendizado e as convulsões (ataques epilépticos). O pneumococo é a bactéria causadora da meningite que mais se associa com seqüelas neurológicas e elas costumam ser mais graves nos pacientes mais jovens.
Vacinação e profilaxia
O controle epidemiológico das infecções meningocócicas e por Haemophilus influenzae tipo B se dá com a vacinação, a quimioprofilaxia entre os contactantes e o isolamento dos pacientes por até 24 horas após o início da antibioticoterapia.
A prevenção da meningite por hemófilos é feita pela vacina conjugada que faz parte do calendário vacinal (no Brasil, a partir dos 2 meses de idade). Há vacinas para meningite para os meningococos tipo A e tipo C, mas elas só devem ser utilizadas em epidemias. Entretanto, ainda não está disponível vacina eficaz na prevenção da meningite por meningococos do tipo B. A vacinação para o pneumococo pode ser administrada a partir dos 7 meses, sendo recomendada para idosos acima dos 65 anos, adultos com doenças crônicas (portadores de doenças cardiopulmonares, diabetes mellitus, fístulas liqüóricas e esplenectomizados) e pacientes imunocomprometidos (incluindo os infectados pelo HIV).
Contactantes domiciliares não vacinados de pacientes com meningite meningocócica devem receber quimioprofilaxia. Também se indica profilaxia em:
A prevenção da meningite por hemófilos é feita pela vacina conjugada que faz parte do calendário vacinal (no Brasil, a partir dos 2 meses de idade). Há vacinas para meningite para os meningococos tipo A e tipo C, mas elas só devem ser utilizadas em epidemias. Entretanto, ainda não está disponível vacina eficaz na prevenção da meningite por meningococos do tipo B. A vacinação para o pneumococo pode ser administrada a partir dos 7 meses, sendo recomendada para idosos acima dos 65 anos, adultos com doenças crônicas (portadores de doenças cardiopulmonares, diabetes mellitus, fístulas liqüóricas e esplenectomizados) e pacientes imunocomprometidos (incluindo os infectados pelo HIV).
Contactantes domiciliares não vacinados de pacientes com meningite meningocócica devem receber quimioprofilaxia. Também se indica profilaxia em:
- Crianças que freqüentem as mesmas creches e escolas
- Profissionais de saúde e
- Outras pessoas que entrem em contato com secreções do paciente.
No caso das meningites por hemófilos, a quimioprofilaxia deve ser feita em contactantes apenas se houver crianças menores de 5 anos habitando na residência do caso-índice. Também deve ser feita em creches e pré-escolas, apenas após o 2º caso confirmado, quando houver comunicantes próximos menores que 2 anos.
Meningite tuberculosa
A meningite tuberculosa é uma das apresentações da tuberculose no sistema nervoso central. Apresenta evolução clínica subaguda, com um pródromo de 2-3 semanas de mal-estar, febre baixa e dores musculares, e que é seguido por uma fase rápida de disseminação meníngea. O diagnóstico também é feito pelo líquor.
A meningite tuberculosa é uma das apresentações da tuberculose no sistema nervoso central. Apresenta evolução clínica subaguda, com um pródromo de 2-3 semanas de mal-estar, febre baixa e dores musculares, e que é seguido por uma fase rápida de disseminação meníngea. O diagnóstico também é feito pelo líquor.
Fontes
- DataSUS (Ministério de Saúde. Morbidade Hospitalar do SUS - por local de residência – Brasil [on line] 2006. Disponível aqui (A.def. [2007 Jan 12]).
- Zampieri F, Olivieri FCG. Meningites. In: Santos IS et al Clínica Médica: diagnóstico e Tratamento. Editora Sarvier, 1ª edição, 2008.
- Requejo HIZ. A Meningite Meningocócica no Mundo. Dois Séculos de História das Epidemias. Edições Inteligentes, São Paulo, 2005.
